Kabızlığın tarifini yapmak zordur ve bireyden bireye manası farklıdır. Kimileri İçin dışkı sıklığında azalma, kimileri için çok sert ve güç dışkılama, kimileri içinize dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En kolay olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki birinci haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar teğe iner.
Kaka kaçırma
çeşitli resimler
Kabızlık dışkılama sıklığına nazaran tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine nazaran kabızlık tarifi erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir:
1. En az iki haftadır dışkılamaların birçoklarında çakıl taşına misal sert dışkı
2. En az iki haftadır haftada iki yahut daha az sayıda sert dışkılama
3. Yapısal, endokrinolojik yahut metabolik bir hastalığın olmaması.
Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 ortasında değişmektedir. Ayrıyeten, genel pediatri polikliniklerinin %3-5’ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25’e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma soiling istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik tabirler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak biçimli, yarı biçimli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95’ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı denetimi hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise hayatının bir periyodunda dışkı denetimi geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte kimileri enkoprezisi uygun olmayan yerlerde olağana yakın ölçü ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling) tabiri de kullanılmaktadır.
Diskezi dışkılama sırasında çok ıkınmayı tanımlar. Küçük ölçüde dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için inefektif defekasyon, anismus,anal akalazya, boşaltmada obstrüksiyon, pelvik taban dissinerjisi, anal sfinkter disfonksiyonu, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların işlevsel dışkı birikimi üzere tabirlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya kurallı bir cevap olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.
Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal besinlerin daha az yer tutmasına, birçok yerde daha tesirli ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.
Nedenleri ve etyopatogenez
Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar işlevsel kabızlık olarak isimlendirilir. Kalan%5’inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada işlevsel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir hikaye alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, etraf değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, rastgele bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3’ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylece bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta endişe yaratır ve çocuk şuurlu ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını fiyat. Bu dışkı tutma sırasında çocukta olağandışı postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından çoklukla yanlış olarak dışkılama gayreti biçiminde yorumlanır. Vakitle bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, bilhassa anne sütünden kesme periyodunda kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Başka tedavi formüllerine cevap vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar ancak tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, kimi aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan evvel dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir hikaye alındığında%80’den fazlasında tetikleyici gerilimli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine mevti, konut taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tavırlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve ahenge alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan çoklukla babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne ortasında simbiyotik bir ilgi yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama üzere çok güzeline giden aktivitelerde bulunduğunda yahut kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama ihtiyacını ertelemek isteyebilir. Bilhassa okul çağında, okul tuvaletlerinin kâfi seviyede olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, kimi yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok sıkıntıya yol açabilir. Sonuçta üstte bahsedilen kısır döngü rastgele bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın en önemli organik nedenleri Tablo 2’de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3’ünde kabızlık görülür. Bunun esas nedeni nörolojik denetim sistemlerinin yetersizliği, beslenmede kâfi posa alınmaması, kullanılan kimi ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Olağan kurallarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama ihtiyacı doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama ihtiyacı olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği seviyeden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı resen iç çamaşırlarını kirletecek formda kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.
Değerlendirme
Öykü: En değerli nokta doğum sonrası birinci dışkılamanın ne vakit olduğudur. Birinci mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40’ında birinci mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile hikayesinde ebeveynlerin yarısından birçoklarında kabızlık vardır. Kabızlığın ne vakit başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. Yeniden olguların %30-50’sinde yakınmalar iki yaşından evvel başlamaktaysa da, ailelerin birinci dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fizikî, ruhsal, eğitim ve toplumsal taraftan tesirler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının ölçüsü ve kıvamı kabızlığın nedenine nazaran değişir. Yavaşlamış kolonik transit vakti olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, işlevsel rektal retansiyon olanlarda dışkı ölçüsü daha az ve daha serttir. Olağan görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının kanıtları (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fizikî istismar bulguları) aranmalıdır.
Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine kesinlikle fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi kesinlikle yapılmalıdır. Birinci 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH’de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma usulünde dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.
Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin birçok durumun tartısını, birtakım alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı teşhis yapmaya fayda. Organik bir neden hikaye ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın teşhisine yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).
Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta yalnızca transit vaktini göstermek ya da biriken dışkı ölçüsünü gözlemek için yapılır. Transit vakti için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz sinema çekilerek sinemada görülen marker sayısına nazaran; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve olağan olarak kıymetlendirilir. Ayrıyeten, markerlerin kaldıkları yerde değerlidir. Rektosigmoid bölgede birikim çıkışta obstrüksiyon, tüm kolon boyunca dağılım pankolonik gecikme olarak kıymetlendirilir. Sinemaların aileye gösterilmesi sorunun daha âlâ anlaşılmasını sağlayabilir. Olağan transit vakti kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye cevabı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit vakti radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.
Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı teşhiste akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4’tür. Vaktinde doğan bebeklerin %94-98’i, prematürelerin%76’sı birinci 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94’ü çıkarmaz. Olağan bebeklerin çabucak hemen tamamı ve pretermlerin %98’i birinci 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin birinci 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH’yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma ekseriyetle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve olağan kısmın anal kanala çekilmesidir.
Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), evvelce çok kısa segmentli HH olarak isimlendirilen, rektal biyopsinin olağan olmasına karşın motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)
Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması ortasında geçen müddet tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar uygun olmaktadır. Ailelerin bir tasası de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın işlevsel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sıkıntılarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye cevaplarının daha berbat olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve ruhsal yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boşalt ve boş tuttur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun mühlet dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının olağana dönmesi ve rektumun tekrar hassaslığını kazanması amaçlanmaktadır.
·Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve birtakım durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
·İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra hedef kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun olağan büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Maksat, günde en az bir-iki kere olağan kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu ortada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye cevabın izlenmesi açısından da faydalıdır. Tedavide kullanılan en önemli ilaçlar, dozları ve yan etkileri
Tablo 3’te, kimi besin unsurlarının lif içerikleri de Tablo 4’te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, ruhsal tedavi ve kimi olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa olağan dışkılama halinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback faydalıdır. Böylece çocuklara olağan dışkılamanın formu, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir.
GİS: Gastrointestinal sistem.
Manometride anorektal işlevler ve kolonik transit vakti olağandır. Bunlarda hikayede kaçırılan dışkının olağan ölçüde olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback ekseriyetle daha başarılıdır. Dışkılama düzeneğinde bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback’inyararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Kimi çalışmalarda %50-60 üzere yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte ruhsal dayanak ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla muvaffakiyet şansı%88’lere kadar çıkmaktadır. Tekrar de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa periyodik tıbbi tedavi verilmelidir. Muvaffakiyet aile ve çocuğun programa ahengine direkt bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu devrin azından altı ayı alır. Bu periyottan sonra ilaçların nezaret altında kesilmesi değerlidir. Kâfi boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
·Cerrahi tedavi: Hastaların %5’ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.
Tablo 1. Çocuklarda olağan dışkılama sıklığı
Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı
0-3 ay
Anne sütü 5-40 2.9
Mama 5-28 2.0
6-12 ay 5-28 1.8
1-3 yaş 4-21 1.4
> 3 yaş 3-14 1.0
Kaka kaçırma
çeşitli resimler
Kabızlık dışkılama sıklığına nazaran tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine nazaran kabızlık tarifi erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir:
1. En az iki haftadır dışkılamaların birçoklarında çakıl taşına misal sert dışkı
2. En az iki haftadır haftada iki yahut daha az sayıda sert dışkılama
3. Yapısal, endokrinolojik yahut metabolik bir hastalığın olmaması.
Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 ortasında değişmektedir. Ayrıyeten, genel pediatri polikliniklerinin %3-5’ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25’e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma soiling istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik tabirler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak biçimli, yarı biçimli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95’ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı denetimi hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise hayatının bir periyodunda dışkı denetimi geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte kimileri enkoprezisi uygun olmayan yerlerde olağana yakın ölçü ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling) tabiri de kullanılmaktadır.
Diskezi dışkılama sırasında çok ıkınmayı tanımlar. Küçük ölçüde dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için inefektif defekasyon, anismus,anal akalazya, boşaltmada obstrüksiyon, pelvik taban dissinerjisi, anal sfinkter disfonksiyonu, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların işlevsel dışkı birikimi üzere tabirlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya kurallı bir cevap olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.
Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal besinlerin daha az yer tutmasına, birçok yerde daha tesirli ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.
Nedenleri ve etyopatogenez
Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar işlevsel kabızlık olarak isimlendirilir. Kalan%5’inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada işlevsel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir hikaye alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, etraf değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, rastgele bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3’ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylece bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta endişe yaratır ve çocuk şuurlu ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını fiyat. Bu dışkı tutma sırasında çocukta olağandışı postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından çoklukla yanlış olarak dışkılama gayreti biçiminde yorumlanır. Vakitle bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, bilhassa anne sütünden kesme periyodunda kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Başka tedavi formüllerine cevap vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar ancak tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, kimi aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan evvel dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir hikaye alındığında%80’den fazlasında tetikleyici gerilimli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine mevti, konut taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tavırlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve ahenge alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan çoklukla babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne ortasında simbiyotik bir ilgi yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama üzere çok güzeline giden aktivitelerde bulunduğunda yahut kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama ihtiyacını ertelemek isteyebilir. Bilhassa okul çağında, okul tuvaletlerinin kâfi seviyede olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, kimi yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok sıkıntıya yol açabilir. Sonuçta üstte bahsedilen kısır döngü rastgele bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın en önemli organik nedenleri Tablo 2’de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3’ünde kabızlık görülür. Bunun esas nedeni nörolojik denetim sistemlerinin yetersizliği, beslenmede kâfi posa alınmaması, kullanılan kimi ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Olağan kurallarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama ihtiyacı doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama ihtiyacı olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği seviyeden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı resen iç çamaşırlarını kirletecek formda kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.
Değerlendirme
Öykü: En değerli nokta doğum sonrası birinci dışkılamanın ne vakit olduğudur. Birinci mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40’ında birinci mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile hikayesinde ebeveynlerin yarısından birçoklarında kabızlık vardır. Kabızlığın ne vakit başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. Yeniden olguların %30-50’sinde yakınmalar iki yaşından evvel başlamaktaysa da, ailelerin birinci dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fizikî, ruhsal, eğitim ve toplumsal taraftan tesirler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının ölçüsü ve kıvamı kabızlığın nedenine nazaran değişir. Yavaşlamış kolonik transit vakti olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, işlevsel rektal retansiyon olanlarda dışkı ölçüsü daha az ve daha serttir. Olağan görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının kanıtları (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fizikî istismar bulguları) aranmalıdır.
Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine kesinlikle fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi kesinlikle yapılmalıdır. Birinci 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH’de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma usulünde dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.
Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin birçok durumun tartısını, birtakım alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı teşhis yapmaya fayda. Organik bir neden hikaye ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın teşhisine yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).
Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta yalnızca transit vaktini göstermek ya da biriken dışkı ölçüsünü gözlemek için yapılır. Transit vakti için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz sinema çekilerek sinemada görülen marker sayısına nazaran; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve olağan olarak kıymetlendirilir. Ayrıyeten, markerlerin kaldıkları yerde değerlidir. Rektosigmoid bölgede birikim çıkışta obstrüksiyon, tüm kolon boyunca dağılım pankolonik gecikme olarak kıymetlendirilir. Sinemaların aileye gösterilmesi sorunun daha âlâ anlaşılmasını sağlayabilir. Olağan transit vakti kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye cevabı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit vakti radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.
Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı teşhiste akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4’tür. Vaktinde doğan bebeklerin %94-98’i, prematürelerin%76’sı birinci 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94’ü çıkarmaz. Olağan bebeklerin çabucak hemen tamamı ve pretermlerin %98’i birinci 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin birinci 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH’yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma ekseriyetle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve olağan kısmın anal kanala çekilmesidir.
Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), evvelce çok kısa segmentli HH olarak isimlendirilen, rektal biyopsinin olağan olmasına karşın motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)
Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması ortasında geçen müddet tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar uygun olmaktadır. Ailelerin bir tasası de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın işlevsel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sıkıntılarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye cevaplarının daha berbat olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve ruhsal yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boşalt ve boş tuttur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun mühlet dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının olağana dönmesi ve rektumun tekrar hassaslığını kazanması amaçlanmaktadır.
·Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve birtakım durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
·İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra hedef kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun olağan büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Maksat, günde en az bir-iki kere olağan kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu ortada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye cevabın izlenmesi açısından da faydalıdır. Tedavide kullanılan en önemli ilaçlar, dozları ve yan etkileri
Tablo 3’te, kimi besin unsurlarının lif içerikleri de Tablo 4’te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, ruhsal tedavi ve kimi olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa olağan dışkılama halinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback faydalıdır. Böylece çocuklara olağan dışkılamanın formu, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir.
GİS: Gastrointestinal sistem.
Manometride anorektal işlevler ve kolonik transit vakti olağandır. Bunlarda hikayede kaçırılan dışkının olağan ölçüde olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback ekseriyetle daha başarılıdır. Dışkılama düzeneğinde bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback’inyararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Kimi çalışmalarda %50-60 üzere yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte ruhsal dayanak ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla muvaffakiyet şansı%88’lere kadar çıkmaktadır. Tekrar de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa periyodik tıbbi tedavi verilmelidir. Muvaffakiyet aile ve çocuğun programa ahengine direkt bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu devrin azından altı ayı alır. Bu periyottan sonra ilaçların nezaret altında kesilmesi değerlidir. Kâfi boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
·Cerrahi tedavi: Hastaların %5’ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.
Tablo 1. Çocuklarda olağan dışkılama sıklığı
Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı
0-3 ay
Anne sütü 5-40 2.9
Mama 5-28 2.0
6-12 ay 5-28 1.8
1-3 yaş 4-21 1.4
> 3 yaş 3-14 1.0
1. İşlevsel: %95
2. Organik
a.Anatomik
İmperfore anüs
Anal stenoz
Anüsün önde yerleşmesi
Pelvik kitle (teratom vb.)
b. Metabolik ve gastrointestinal
Hipotiroidizm
Hiperkalsemi
Hipokalemi
Kistik fibrozis
Diabetes mellitus
Multipl endokrin neoplazi tip 2B
Çölyak hastalığı
Renal tübüler asidoz
c. Nöropatik hastalıklar
Spinal kord anormallikleri
Spinal kord travması
Nörofibromatozis
Ensefalopati
Tethered kord
Serebral palsi
d.Bağırsak hudut ve kas bozuklukları
Hirschsprung hastalığı
İntestinal nöronal displazi
İntestinal psödoobstrüksiyon
Visseral miyopatiler
Visseral nöropatiler
e. Olağandışı karın kas yapısı
Prune belly sendromu
Gastroşizis
Down sendromu
f. Bağ dokusu hastalıkları
Skleroderma
Sistemik lupus eritematozis
Ehlers-Danlos sendromu
g. İlaçlar
Opiyatlar
Fenobarbital
Sükralfat
Antasitler
Antihipertansifler
Antikolinerjikler
Antidepresanlar
Sempatomimetikler
h. Diğer
Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
Vitamin D zehirlenmesi
Botulizm
İnek sütü protein intoleransı
Kaynak : Doktor Sitesi
